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Ítem 13 · Análisis de eventos

Nivel 100ENAP lo revisa: Cada trimestre · en documentosGuía v1.1 · p. 41
Qué necesitas
Analizar al menos un evento no deseado por cada riesgo de fatalidad, con el método de tu empresa.
Qué guardar
El registro del método que usaste. Proponemos guardar también el análisis aplicado.

Un evento no deseado es lo que analizas, como la caída de una carga; la consecuencia es el daño que puede producir, como golpear a una persona. No hace falta esperar un accidente para analizarlo. Bow Tie es un método que relaciona causas, evento, consecuencias y barreras; la guía lo da como ejemplo, sin exigirlo.

El caso de un vistazo · Bow Tie simplificado
  1. CausasFalla de sujeción o elemento de izaje deteriorado.
  2. Barreras preventivasPlan de izaje e inspección de los elementos de izaje (estándar de levante, CC6 y CC8).
  3. Evento EV-01Caída de la carga durante su recepción.
  4. Barrera mitigadora CC-01Segregación de la zona de izaje durante la recepción de la carga. Nadie bajo la carga ni dentro de la zona sin autorización; no evita la caída.
  5. ConsecuenciasLesiones graves o fatales a una persona por el impacto de la carga.

Esquema simplificado: no muestra todas las barreras de la maniobra.

Ejemplo ficticio · Registro del análisis de un evento

Registro del análisis de un evento

Sector norte de un contrato ficticio de mantención · 11 de octubre de 2026 · Versión 1

Tarea T-01
Recepción de un componente trasladado con una grúa
Peligro
Carga suspendida y energía gravitacional
Riesgo RF-01
Golpe a una persona por caída de la carga, con posible consecuencia fatal
Evento EV-01
Caída de la carga durante su recepción
Consecuencia posible
Lesiones graves o fatales a una persona por el impacto de la carga
Método
Bow Tie simplificado: relacionar causas y barreras que previenen la caída; después, consecuencias y barreras que reducen el daño.
Participantes
R. Soto · administrador de la contratista; C. Díaz · asesor SSO; P. Vera · supervisor; H. Muñoz · trabajador.

Antes del evento · causas y barreras preventivas

  • La carga se desplaza fuera de su sujeción.Plan de izaje con tipo de carga, análisis de capacidad y verificación de los puntos de anclaje (estándar 11, CC6, p. 263).
  • Se utiliza un elemento de izaje deteriorado.Revisión previa al uso y programa de inspección, con retiro de los elementos no aptos (estándar 11, CC8, pp. 265–266).

Evento EV-01Caída de la carga durante su recepción

Después del evento · consecuencias y barreras mitigadoras

  • Golpe grave o fatal a una persona bajo la carga o dentro de la zona sin autorización.CC-01 · Segregación de la zona de izaje durante la recepción de la carga. Se desarrolla en este caso.
  • Lesión de una persona autorizada que participa en la maniobra.Plan de emergencias para operaciones de levante (estándar 11, CC9, p. 267). CC-01 no elimina esta exposición: quienes participan siguen fuera de la vertical de la carga y dependen de las demás barreras del plan de izaje.
Control desarrollado
CC-01 es una barrera mitigadora: reduce exposición al daño; no evita la caída.
Jerarquía de control
El estándar de levante pide segregar con barreras físicas continuas (p. 260): así el control aísla la zona. Si dependiera solo de una instrucción o una señal, sería un control administrativo, más débil. La guía pide que los controles críticos estén en la parte alta de la jerarquía de control (p. 40): antes de declararlo crítico, evalúa si existe una opción más alta y registra la decisión.
Factores escaladores
Lo que puede debilitar el control: Segregación incompleta o con elementos no estandarizados, ingreso sin pedir autorización y trabajos simultáneos o en la vertical (factores escaladores del CC3, p. 260).
Revisión propuesta
Definir el área de seguridad en el análisis de riesgo de cada maniobra y revisarla si cambian las condiciones. El estándar no fija una distancia: no la inventes.

Este análisis educativo desarrolla un control y muestra los demás asuntos que un análisis técnico debe resolver. No evalúa toda la maniobra ni autoriza su ejecución.

Lo clave:

  • Separa lo que causa el evento de lo que pasa después: barreras preventivas antes de la caída, mitigadoras después.
  • Revisa la jerarquía antes de declarar crítico un control. CC-01 es fuerte si impide físicamente el ingreso; si depende de una instrucción, busca una opción más alta (p. 40).
Ejemplo educativo · ver fuente y alcance

El mismo caso enlaza matriz, análisis, criterio y guía; códigos y formatos son nuestras propuestas. CR-01 y CR-02 se apoyan en los Estándares que Salvan Vidas de ENAP, versión 03, septiembre de 2025: estándar 11, Operaciones de levante, control crítico CC3 «Actitud defensiva y segregación», p. 260. Es un documento interno de ENAP: lo citamos con su versión y página, sin transcribirlo. La versión vigente y los procedimientos locales pueden variar según la unidad: confírmalos con tu administrador de contrato de ENAP. El ejemplo no autoriza una maniobra: los demás controles y requisitos del izaje siguen siendo necesarios.

Nuestra recomendación

  1. Elige los eventos según los riesgos del contrato. Puedes sumar antecedentes de otras empresas o de la industria, con su fuente.
  2. Aplica el método de tu empresa con quienes hacen la tarea. Separa lo que puede causar el evento de lo que puede pasar después.
  3. Relaciona cada causa con las barreras que la previenen y cada consecuencia con las que reducen el daño. Anota qué puede debilitar cada barrera: los Estándares que Salvan Vidas los llaman factores escaladores y traen una lista para cada control crítico.
  4. Decide cuáles controles son críticos, con los mínimos de ENAP y su lugar en la jerarquía de control (p. 40). Una señal o una charla no se vuelven críticas por estar en la matriz.
  5. Lleva los controles a la matriz del 11, sus criterios al 14 y los puntos de revisión al 12.

Quién participa: la guía pide participación de la línea operativa. Proponemos incluir a supervisores y trabajadores que conocen la tarea, con apoyo del asesor SSO y las jefaturas.

Cuándo: al preparar la matriz, y de nuevo si cambian las condiciones de la tarea o aparecen antecedentes nuevos.

Muestra el análisis aplicado a tus eventos, no solo la explicación del método. Si lo registraste después de hacerlo, anota las dos fechas.

La guía pide que la contratista analice los eventos con su metodología. Como respaldo, el registro del método utilizado. Al verificar, ENAP revisa el método usado y recomienda que sea uno reconocido y con participación de la línea operativa (p. 41). La descripción del elemento desarrolla causas, consecuencias, barreras, controles críticos y el criterio de cinco eventos (p. 40).

Dudas que la guía deja abiertas para este ítem. Llévalas a tu administrador de contrato de ENAP; mientras tanto, aplica lo que proponemos.

2.¿Cómo aplicamos la priorización de eventos si hay más de cinco riesgos?13

Mientras tanto · Nuestra recomendación

Conserva todas las tareas y riesgos en la matriz; identifica los eventos seleccionados y explica el motivo. El alcance del 13 no limita 11, 12 ni 14.

Ver ítem 13 · Análisis de eventos

Si un evento externo origina una mejora aplicada, su evidencia se revisa también en el ítem 45; analizar el evento no demuestra por sí solo esa mejora.

Fuente: Guía RESSCON de ENAP, versión 1.1 (agosto 2025), páginas 40–41; ítem relacionado 45, p. 52. El ejemplo cita los Estándares que Salvan Vidas de ENAP, versión 03 (septiembre 2025): estándar 11, Operaciones de levante, pp. 258–267, y estándar 9, Trabajo en altura, pp. 238–239. Es un documento interno de ENAP; puede variar por versión o unidad. Ante cualquier diferencia, manda la documentación oficial vigente aplicable al contrato.

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